הגישה האקזיסטנציאליסטית

פסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית היא גישה דינמית שמתמקדת בדאגות שבסיסן בקיום האנושי.

גישה זו נובעת מן הפילוסופיה האקזיסטנציאליסטית שהחלה ב- 1834 אצל קירקגור בדנמרק ונמשכה רק אחרי מלחמת העולם הראשונה אצל היידגר וג'ספרס בגרמניה.

לגישה אירופאית זו הרבה מן המשותף עם הגישה ההומניסטית, אשר התפתחה בארה"ב בשנות ה- 50 וה- 60. שתי הגישות הושפעו מן הגישה הפנומנולוגית, אשר גורסת כי ההתנהגות האנושית נקבעת לחלוטין על ידי השדה הפנומנולוגי של האדם, כלומר על ידי החוויה שלו ברגע מסוים (אין מציאות מוחלטת, חיצונית). לכן, כדי להבין התנהגות של אנשים אנו צריכים לדעת משהו על השדה הפנומנולוגי שלהם, כלומר כיצד העולם נחווה עבורם (החוויה הסוביקטיבית היא מוקד החקירה). בנוסף, שתי הגישות מדגישות נושאים אשר לא נדונו בגישה הפסיכואנליטית, כגון חופש, בחירה, מטרה, ערכים, אחריות והערכה לייחודיות של החוויה האישית של כל אינדיבידואל. עם זאת, ישנו הבדל בין הגישות: הגישה האקזיסטנציאליסטית האירופאית תמיד הדגישה את מגבלותיו של האדם ואת המימד הקשה והטרגי של הקיום. לעומת זאת הגישה ההומניסטית שצמחה באמריקה, דגלה בפתיחות, אופטימיות ואופקים חסרי גבולות.

השוואה לפרויד

הפסיכותרפיה האקזיסטנציאליסטית היא גישה דינמית, כלומר היא טוענת, בדומה למודל של פרויד, שישנם כוחות קונפליקטואליים בתוך האדם, והם האחראים למחשבה, רגש והתנהגות האדם. כוחות אלו קיימים ברמות שונות של מודעות, וחלקם כלל אינם מודעים.

על פי פרויד הקונפליקטים קיימים בכמה חזיתות: אינסטינקטים מנוגדים זה לזה (ארוס מול טנטוס), התנגשות בין האינסטינקטים לדרישות הסביבה, ולבסוף התנגשות בין האינסטינקטים לסביבה המופנמת (הסופר-אגו). הילד צריך לנווט בין הצורך הפנימי לסיפוק מיידי לבין עקרון המציאות שמחייב דחיית סיפוקים. האדם המונע על ידי דחפיו נמצא במלחמה מול עולם שמונע את סיפוקים דחפים מולדים לאגרסיות ומיניות.

הפסיכותרפיה האקזיסטנציאליסטית מציעה קונפליקט בסיסי אחר – קונפליקט שנובע מהעימות של האדם עם "נתוני הקיום" (givens of existence). מדובר בדאגות מהותיות סביב נושאים בסיסיים שמהווים חלק בלתי נפרד מקיומו של האדם בעולם.

הגישה, כפי שהיא מוצגת על ידי ארווין יאלום, מתמקדת בארבע דאגות מהותיות: מוות, חופש, בידוד וחוסר משמעות. העימות של האדם עם כל אחת מעובדות החיים האלו מהווה את הקונפליקט הקיומי הדינמי, אשר סביבו מתעוררים פחדים ומוטיבציות מודעים ולא מודעים.

התפתחות פסיכופתולוגיה

הגישה הדינמית המקורית טענה שהדחפים מעוררים חרדה, כלומר חרדה מפני חוסר יכולת שליטת האגו עליהם ומפני העונש שיגיע (חרדת סירוס, חרדת נטישה). חרדה זו גורמת להפעלתם של מנגנוני הגנה שמגבילים את סיפוק הדחף באופן ישיר אבל מאפשרים ביטוי עקיף שלו על ידי התקת מטרתו או בצורה סמלית וסובלימטיבית.

הגישה האקזיסטנציאליסטית הדינמית שומרת על מבנה דומה, אך טוענת שהמודעות לדאגות המהותיות היא שמעוררת את החרדה, אשר מפעילה את מנגנוני ההגנה, שבמקרה זה כוללים את מנגנוני ההגנה המוכרים של הגישה הדינמית וגם מנגנונים ספציפיים שמשמשים להתמודדות עם כל אחד מהקונפליקטים הקיומיים.

בשני המודלים הללו, פסיכופתולוגיה נגרמת על ידי מצב של חרדה, שמוביל בתורו להתפתחותם של מנגנונים פסיכולוגיים לא מודעים שמספקים בטחון, אך גם גורמים להגבלתה של יכולת ההתפתחות והחוויה האנושית. צריך להדגיש שקיומה של פסיכופתולוגיה לא תלוי רק בהימצאו או העדרו של גורם לחץ או חרדה, אלא באינטראקציה בין מצב הלחץ לבין מנגנוני ההגנה של האדם ומידת תפקודם. ההבדל בין המודלים הוא רק במקורה של החרדה.

הגדרת "העומק"

הבדל משמעותי נוסף בין גישה זו לגישתו של פרויד היא הגדרת "העומק". עבור פרויד קונפליקט עמוק משמעו קונפליקט מוקדם. גישתו מבוססת על התפתחות, ומשמעותו של בסיסי או עיקרי תמיד זהה ל"ראשון" מבחינה כרונולוגית. לדוגמא, מקורה הבסיסי של החרדה הוא בשלבים הפסיכוסקסואליים המוקדמים שבהם מתעוררת חרדת הנטישה וחרדת הסירוס.

הגישה האקזיסטנציאליסטית אינה מבוססת על התפתחות, ואינה מניחה ש"בסיסי" משמעו "ראשון". חקירה לעומק אין פירושה חקירה של העבר אלא שהאדם מניח בצד את דאגות היומיום וחושב לעומק על מצבו הקיומי. הוא אינו חושב על הדרך שבה הוא הגיע להיות מה שהוא, אלא על כך שהוא קיים. המחשבה היא לא על העבר אלא על העתיד-ההופך-להווה.

האדם שואל את עצמו: "ברגע זה, ברמות העמוקות של קיומי, מהם מקורות האימה הבסיסיים?". חוויותיו המוקדמות של האדם אינן יכולות לספק לו את התשובה, והן אף עשויות להפריע למציאת תשובה זו, מכיוון שהתשובה היא מעל ומעבר ליחיד, מעבר להיסטורית החיים הפרטית של כל אדם.

4 הדאגות המהותיות וכיצד יבואו לידי ביטוי בטיפול אקזיסטנציאליסטי

1. מוות (death) – אנחנו קיימים כרגע, אבל יום אחד נפסיק להתקיים. העובדה שהמוות יגיע בסופו של דבר ושאי אפשר לברוח ממנו היא אמת נוראית שהאדם מגיב אליה באימה. הקונפליקט שמתעורר הוא בין המודעות למוות הבלתי נמנע לבין המשאלה להמשיך להתקיים.

חרדת מוות קיימת אצל כולנו. מרבית האנשים מפתחים מנגנוני התמודדות יעילים עמה: הדחקה, התקה, אמונה באומניפוטנטיות אישית, אמונות דתיות ש"מנטרלות" את המוות (למשל גלגול נשמות), ניסיון להשיג חיי נצח סימבוליים (לידת ילדים, כתיבת ספרים). הפסיכופתולוגיה נובעת מהתמודדות לא יעילה עם חרדת המוות.

על פי היידגר ישנם שני מצבי קיום בסיסיים: חוסר מודעות לקיום (forgetfulness of being), ומודעות לקיום (mindfulness of being). בדרך כלל ביומיום אנשים נמצאים במצב של חוסר מודעות לקיום, הם חיים בעולם באופן לא אותנטי כשהם שקועים בטרדות החיים הקטנות, ואינם ערים לכך שהם האחראים על חייהם שלהם. לעומת זאת, כאשר האדם עובר למצב של מודעות לקיום, הוא שם לב לא לדרך שבה הדברים שסביבו פועלים, אלא לכך שהם קיימים. במצב זה האדם מודע כל הזמן לקיומו, לאחריות שלו ולמגבלות שלו, לחופש המוחלט ולחוסר המשמעות של קיומו. המעבר למצב אותנטי זה אינו תלוי פשוט ברצונו של האדם, אלא נגרם על ידי סיטואציה מעברית (boundary situation) שמטלטלת את האדם ומוציאה אותו ממצב חוסר המודעות בו היה נתון. החוויה הכי חזקה ומשמעותית שעשויה לטלטל את האדם היא חוויה של "כמעט-מוות", אשר פוקחת את עיני האדם וגורמת לו להיות מודע לקיומו. באופן כזה למוות יש תרומה חיובית לחיים, ואין לראות בו רק כאיום על עצם קיומנו. רעיון המוות אינו מוביל בהכרח לאימה ופסימיזם, הוא עשוי לפעול כזרז שגורם לנו לחיות חיים אותנטיים יותר ואף מגביר את הנאתנו מהחיים האלו. כדוגמא ניתן לציין מחקרים שנערכו על חולי סרטן סופניים, אשר חלקם הגדול תיאר מצב של "צמיחה אישית" (personal growth) בעקבות גילוי המחלה: ארגון מחדש של סדר עדיפויות, תחושה של שחרור ובחירה בפעילויות שרצו באמת לעשות, תחושה מועצמת של חיים בהווה, תקשורת עמוקה יותר עם אנשים קרובים ופחות פחדים בינאישיים.

המטפל יתחיל את עבודתו ברמת המודעות עמה מגיע הפציינט והוא יציע תמיכה, יעבוד על שיפור מנגנוני ההגנה ועל דפוסי האינטראקציה הבינאישית. במהלך הטיפול הוא יעזור למטופל לזהות אירועים בחייו שעוררו בו חרדת מוות (מוות של אנשים קרובים לו, עזיבת הילדים את הבית), לחקור חלומות בכיוון הזה. ניתן לבקש מפציינטים לכתוב את מודעת האבל של עצמם, לסמן את מקומם על קו החיים, לדמיין את מותם וכו'. יאלום הזמין פציינטים לצפות בקבוצה של חולים סופניים.

2. חופש (freedom) – בדרך כלל אנו חושבים על חופש כעל מושג בעל ערך חיובי בלבד, שבני האדם שאפו והתאמצו להשיג במהלך ההיסטוריה. אבל המשמעות האקזיסטנציאליסטית של מושג זה מכוונת לחוסר קיומם של גבולות חיצוניים. בניגוד לחוויה היומיומית שלנו, האדם אינו מתקיים בעולם מובנה בעל תוכנית מוגדרת. היחיד אחראי באופן בלעדי על העולם שלו, תוכנית החיים שלו, הבחירות והמעשים שלו. בראייה כזו, לחופש יש משמעות מפחידה: משמעותו היא שאין מתחתינו קרקע מוצקה. הקונפליקט שמתעורר הוא בין המודעות לחוסר הקרקע לבין המשאלה למבנה ותוכנית מוגדרת.

לפי יאלום, החופש מורכב מאחריות ומרצון. להיות מודע לאחריות זה להיות מודע לכך שהאדם יוצר את עצמו, את גורלו, את קשייו, את רגשותיו, ואת סבלו. עבור המטופל שלא יקבל אחריות זו, שממשיך להאשים את האחרים, לא אפשרית תראפיה אמיתית. הצעד הראשון של המטפל בלעזור למטופל לקחת על עצמו אחריות הוא באימוץ הגישה שעליה תשען הטכניקה הטיפולית. המטפל צריך לפעול במסגרת ההתייחסות שהמטופל יצר את הסבל שלו. על המטפל לקבוע איזה תפקיד המטופל הספציפי משחק בדילמה שלו ומחפש דרכים להעביר את התובנות שלו למטופל. אם האדם מאמין שסבלו נגרם ע"י אחרים, למה לבזבז אנרגיות לשינוי אישי? ברגע שמקבלים את האחריות קורה השינוי הטיפולי כמעט ללא מאמץ. יש לשים לב שקבלת האחריות היא לא כוללנית והיא יכולה להיות מקובלת על תחומים מסוימים, כשעל תחומים אחרים האדם לא יקבל אחריות. המשימה הראשונית של המטפל היא לזהות מקומות בהם המטופל לא מקבל אחריות וליידע אותו על כך. לעיתים נתקלים בהתנגדויות כתוצאה ממנגנוני ההגנה או כתוצאה מעיוות הנתונים, כך שיתאימו לעולמם התפיסתי. לכן, המטפל עובד עם החומר שמתגלה "כאן ועכשיו" בטיפול. הוא מתמקד על החוויות שקוראות במצב הטיפולי, חוויות שבהן הוא משתתף. המטפל עוזר למטופל לבחון את האחריות שלו כלפי התנהגות שמתהווה בטיפול לפני שהיא מתערפלת ע"י מנגנוני ההגנה.

רצון - המודעות לאחריות לכשעצמה היא לא שינוי. זה רק הצעד הראשון בתהליך השינוי. השינוי הטיפולי בא לידי ביטוי בפעולה, ולא בידיעה או כוונה. המטפל חייב להזמין לפעולה. הפעולה האחראית מתחילה ברצון. האדם יכול לפעול ברגע שהרצונות שלו נגישים. ברגע שהאדם חווה באופן מלא את המשאלה שלו, הוא עומד מול בחירה או החלטה. ההחלטה היא הגשר בין הרצון לבין הפעולה. להחליט הכוונה להתחייב לפעולה. בטיפול מנסים לעבוד על הקונפליקטים, כך שהמטופל יוכל לקחת את ההחלטות בצורה אדפטיבית. קשה לקבל החלטות מסיבות רבות, שחלקן ברורות וחלקן לא מודעות, וחלקן נוגעות בשורשים העמוקים ביותר של ההוויה. למשל, ההחלטות כואבות כי הן מסמלות גבול לאפשרויות, וככל שהאפשרויות מצטמצמות אנו מתקרבים למוות.

3. בידוד (isolation) – אין הכוונה לבדידות בינאישית, אלא לבידוד עמוק ומהותי יותר. לא משנה עד כמה נתקרב לאדם אחר, תמיד נותר פער כלשהו שאינו ניתן לגישור. כל אחד מאיתנו מגיע לעולם לבדו ועוזב אותו לבדו. הקונפליקט שמתעורר הוא בין המודעות לבידוד האבסולוטי שלנו לבין המשאלה לקשר, הרצון להיות חלק ממשהו גדול יותר מאיתנו.

אנשים שמאוימים ע"י בדידות מנסים ע"י נוכחות האחרים לאשר את קיומם. אחת המטלות הראשונות של המטפל היא לעזור למטופל לזהות ולהבין מה הוא עושה עם האחרים. צעד חשוב נוסף בטיפול הוא לעזור למטופל לפנות ישירות לבדידות הקיומית, לחקור אותה ולצלול לתוך הרגשות שלו. אחת העובדות הבסיסיות שהמטופל חייב לגלות בטיפול היא שלמרות שהמפגש הבינאישי מרכך את הבדידות הקיומית, הוא לא יכול לסלקה. המטופלים שעוברים פסיכותראפיה לומדים לא רק מהי אינטימיות, אלא גם מהן גבולותיה, מה הם לא יכולים לקבל מהאחרים. אין פתרון לבדידות, ואנו צריכים לעמוד מולה. המטפל צריך למצוא דרך לעזור למטופל להתעמת עם הבדידות במינון ובתוך מערכת תומכת התואמת לאותו מטופל.

4. חוסר משמעות (meaninglessness)– אם המוות בלתי נמנע, אם אנחנו האחראים הבלעדיים לבחירות שלנו בעולם חסר מבנה מוגדר, אם כל אחד מאיתנו הוא לבדו בסופו של דבר, איזו משמעות יש לחיים? מדוע אנחנו חיים ואיך צריך לחיות? אם אין תוכנית מוגדרת עבורנו, זאת אומרת שכל אחד מאיתנו צריך לבנות את משמעות חייו בעצמו. אבל האם משמעות אישית זו, שהיא יצירתו של האדם עצמו, חזקה מספיק כדי לשאת את חייו? הקונפליקט שמתעורר הוא הדילמה של האדם המחפש משמעות שנזרק לתוך עולם ללא משמעות.

הצעד הראשון החשוב בטיפול הוא לנסח מחדש את התלונה של המטופל על חוסר משמעות, על מנת לגלות נוכחותם של נושאים מתערבים (בדידות, מוות וכו'). בספרות אין הרבה אפשרויות אחרות עבור המטפל להתייחס לנושא חוסר המשמעות, אולי משום שחוסר המשמעות הוא נגזר או מרכיב מדאגות אחרות. ברגע שהמטפל מגיע לקונפליקט חוסר המשמעות עליו להקשיב למטופל ולהתוודע לחשיבות המשמעות בחיי המטופל. לנסות להבין את המוקד הכללי והכיוון של חיי המטופל. הדבר יעורר את המטופל גם להיות מודע לנושא. על המטפל לעזור למטופלים להפנות את המבט מעצמם (dereflection). המטפל אומר למטופל להפסיק להתמקד בעצמו ולנסות לחפש את המשמעות מחוץ לעצמו. יש לגשת לחוסר המשמעות הטהור (ללא גורמים מתערבים), בעקיפין ע"י engagement. הגישה הטיפולית הזו שונה מהתמודדות עם דאגות בסיסיות אחרות (חופש, מוות, בידוד) שעמן ההתמודדות ישירה. אך, בכל הנוגע לחוסר המשמעות, המטפל צריך לעזור למטופל להסתכל מחוץ לשאלה: לקבל את הפתרון של engagement- להשתתף בחיים. השתתפות פעילה בחיים גורמת לשאלות שנשאלו לא להיות חשובות, ולהגביר את האפשרות להשלים את בניית דפוס המאורעות בצורה יותר קוהרנטית בחיי האדם. למצוא בית, לדאוג לאנשים אחרים, לחפש, ליצור, לבנות-אלו וצורות אחרות של השתתפות בחיים הם מאוד מעשירות, ומפיגות את הדיספוריה. המטרה היא לא ליצור engagement ולא לעורר אותה, משום שהרצון להשתתף בחיים קיים בתוך המטופל, והפעולות הקליניות צריכות להיות מכוונות כלפי הסרת מכשולים בדרכו. מה מונע ממנו לאהוב אחרים? למה הוא לא מסופק מיחסים? הכלי הכי חשוב כאן הוא האדם עצמו. המטפל מדריך את המטופל להשתתף עם אחרים ע"י יחס מעמיק אוטנטי כלפי המטופל ומהווה דוגמא אישית עבורו.

שאלות ותהיות לגבי התיאוריה

* כיצד אפשר לתאר את התפתחות הפסיכופתולוגיה כנובעת מחרדות המשותפות לכל בני האדם?

כל אדם חווה את הלחצים והחרדות של הקיום האנושי באופן שונה, באותו אופן שכל אדם עובר את השלבים ההתפתחותיים ונתקל בכל הקונפליקטים הבסיסיים של הילדות, אבל רק חלק מהאנשים מפתחים פיקסציה או הפרעות נפשיות כלשהן.

* ישנם מטפלים שנמנעים מלעסוק בדאגות הקיומיות והמהותיות מכיוון שהן מעוררות יותר מדי אימה. הם טוענים שלמטופלים נוירוטיים יש מספיק דאגות בחייהם גם ללא התוספת של נושאים קשים ומעוררי חרדה כמו המוות המתקרב והבלתי נמנע. מטפלים אלו מאמינים שעדיף להתעלם מנושאים קיומיים אלו, מכיוון שיש רק שתי דרכים להתמודד איתם – לעמוד בפני האמת ולהיות חשוף לחרדה עמוקה (wise madness) או להכחיש את האמת (foolish sanity).

מטפלים אקזיסטנציאליסטים דוחים את הדילמה ואת "הבחירה" כביכול בין שתי האופציות. החוכמה אינה מובילה לשיגעון, העימות עם האמת הקיומית כואב אבל מרפא, וניתן לנצל את כוחה לשינוי וצמיחה אישית. כל עבודה טיפולית טובה תמיד כרוכה בהעלאת בוחן המציאות ובחיפוש אחר הארה אישית, וזה לא תפקידו של המטפל להחליט שעדיף להתעלם מאספקטים מסוימים של המציאות. ("כדי להגיע אל הטוב ביותר, צריך להסתכל בצורה מלאה ומדויקת על הרע ביותר")


נודה לכם על שיתוף בפייסבוק שלכם